:


Forskningsresultater
om behandling af angst:

Hvilke behandlingsmetode virker bedst?
Og hvilke korttids - og langtidseffekter kender vi i dag?
Hvad siger fakta? Hvilken kur koster mest - og mindst?
Og kan der objektivt måles en ændring i hjernen?

Disse 3 vigtige undersøgelser er fra
Forsknings-nyt fra psykologien


1. Hvad virker bedst?
 Panikangst består i pludselige og voldsomme angstanfald,
der meget ofte kommer helt uventede, tilsyneladende ud af den blå luft.
Efter blot et eller et par panikanfald opstår der ofte Forventningsangst
for om man nu igen får nye angstudbrud - og spekulationer om,
hvad disse" anfald" mon egentlig betyder.

Det er godt at tænke lidt dybere ind i dette,
men hos mange fører tankerne ikke til en løsning, men blot
til endnu mere angst og frygt for, at man f. eks. lider af en hjertelidelse,
eller ukendt sygdom, eller er ved at blive sindssyg. Ofte opstår der agorafobi
i forbindelse med panikangst: En stor frygt for at bevæge sig uden for hjemmet
alene - eller for at komme på særlige steder, hvor det vil være vanskeligt
at flygte eller få hjælp - eller hvor anfaldet ville være særlig pinligt.

I stedet for at tænke konstruktivt og optimistisk,
breder angsten sig ud over ens sind som Bekymringstanker.
Denne udvidede frygt kan for eksempel nu gælde supermarkeder
biografer, åbne pladser eller benyttelse af offentlige transportmidler.
Kort sagt udover panikanfaldet er der nu kommet
en angst for igen at blive rædselsslagen bange,
der let kan brede sig ud over hele ens liv.

At have oplevet et Svært panikangst "anfald"
er ren Rædsel og kan medføre betydelige lidelser og handicap.
Befolkningsundersøgelser tyder på, at invaliderende panikangst er
en relativt almindelig lidelse, som berører mindst 3 % danskere.


Panikangst kan behandles
med både medicin og psykoterapi.
Kognitiv terapi er i dag internationalt anerkendt som
den psykologiske behandling, der har opnået de mest overbevisende resultater
- og som er blevet bedst undersøgt med anerkendte effektmålingsmetoder.
.
Når du går til kognitiv panikbehandling
fokuserer man på at ændre på dine Katastrofetanker om anfaldene,
samtidig med at der trænes i at udsætte dig for de angstskabende situationer
for der igennem at overbevise dig selv om, at de er ufarlige - og håndterbare.
Da der både anvendes kognitive og adfærdsmæssige metoder,
taler vi behandlere her ofte om kognitiv adfærdsterapi

Udover at lære dig at tænke anderledes, eksponeres
(dvs. møder du igen trin for trin) den frygtede situation - under kontrol.
ligesom den klassiske adfærdsterapeutiske metode til behandling af fobier.
Ligesom der også oftest trænes i at forstå de kropslige fornemmelser
(fx hjertebanken eller svimmelhed), der før alt for let gav angst,
fordi at disse kropssymptomer minder dig om panikanfaldet
- og fordi den forskrækkede person ikke kender sin krop.

Man kan behandle panikangst med en stærkt virkende angstmedicin,
alprazolam ("Tafil"), men der er en række ulemper ved denne medicin
(især tilvænning og mulighed for misbrug). Antidepressiv medicin,
der ikke har disse ulemper, er også virksom over for panikangst,
hvorfor disse SSRI-piller hyppigt bliver anbefalet af lægerne.

Tidligere anvendtes især Imipramin (et tricyklisk antidepressiv),
men nu anbefaler man oftest SSRI-præparateme, de såkaldte "lykkepiller",
på grund af deres færre bivirkninger. Undersøgelser tyder på, at imipramin
og SSRI har omtrent den samme virkning over for panikangst
og den positive effekt derved - er i dag veldokumenteret.

Men dette fremskridt behøver ikke nødvendigvis
at betyde at medicin er den bedste behandlings mulighed.


Der findes nu
en lang række effektundersøgelser,
som har sammenlignet kognitiv panikbehandling med den medicinske behandling.
Resultaterne af disse undersøgelser veksler. Nogle gange har den kognitive terapi
opnået de bedste resultater - og andre gange har medicin klaret sig bedst
i de effektundersøgelser, der er foretaget i de sidste 10 år.

Man har gættet på, at de skiftende resultater
kunne skyldes forskernes sympatier + varierende kvalitet
af behandlingens udførelse. Eller måske patienternes forskellige ønsker
om at få en særlig behandlingsform? Det har i hvert fald givet anledning
til megen hed diskussion blandt diverse behandlere - og brugere.

For at imødegå mulige fejlkilder har man i USA nu
lavet en stor undersøgelse med 326 patienter ved fire behandlingscentre:
To af disse havde en overvejende psykologisk, og de to andre
havde en udpræget medicinsk behandlingsideologi.

Undersøgelsen, der blev udført i et samarbejde
imellem fremtrædende psykologiske og biologiske angstforskere,
er værd at kende, da der her er er tale om den hidtil største
og bedst kontrollerede sammenlignende undersøgelse.


Patienterne i undersøgelsen
blev fordelt i disse fem grupper:
1. gruppe fik behandling med medicin (imipramin) i 9 måneder.
2. gruppe fik behandling med kognitiv terapi ( ialt 11 timer ) i 3 mdr.
3. gruppe fik kombinationsbehandling med både kognitiv terapi og medicin.
4. gruppe fik kognitiv terapi + placebo (kalkpiller, som ligner medicin)
5. gruppe fik kun kalktabletter - (for at kunne måle placeboeffekten).

Resultatet viste at de fire forskellige behandlingsformer opnåede
næsten helt den samme virkning ved alle fire behandlingsinstitutioner,
når forskerne checkede effekten af - efter de første 3 måneder!

Så i denne undersøgelse var der altså ikke tale om
at psykoterapi - eller medicin opnåede de bedste resultater. Effekten var ens!
Efter tre måneder, dvs. efter den psykoterapeutiske behandlings afslutning,
havde patienter i alle de grupper, som fik en aktiv behandling (dvs. nr. 1- 4),
opnået bedre resultater end placebogruppen (nr. 5).

Gruppe I og gruppe 2, som fik hhv. medicin
eller kognitiv terapi, opnåede omtrent samme bedringsgrad.
Kombinationsgruppen (nr. 3) som både fik medicin og kognitiv terapi
havde et klart bedre udbytte end de, der kun fik den ene af de to behandlinger
(altså gruppe nr. I og 2) - hvilket vel ikke kan overraske nogen.

 Udbyttet var imidlertid helt på linie
med udbyttet i den gruppe, som fik kognitiv terapi
sammen med en placebopille (gruppe 4.). Så det var altså ligegyldigt
for behandlingens resultat, om patienten fik medicin eller en kalktablet
samtidig med den kognitive terapi. Og dette pudsige resultat
er altså nu videnskabeligt dokumenteret!

Samt at der - ved opfølgningsundersøgelsen efter 1 år,
(hvor medicinen havde været nedtrappet i ca. 6 måneder),
blev fundet nogle højst interessante forskelle:

Generelt klarede de, der kun havde fået kognitiv terapi
(eller fik dette sammen med placebopille ( gruppe 2. og 4.),
sig bedst! - derved at disse at have bevaret fremgangen
fra de første tre måneders behandling, men dem, der kun
havde fået medicin, oftere havde fået tilbagefald.

For psykologer er dette ikke så overraskende,
at kognitiv terapi opnåede mere varige og holdbare resultater
end den medicinske behandling. Det har man også fundet i andre undersøgelser.
Men man fandt tillige her at kombinationsgruppen (nr. 3) klarede sig dårligere
end de, som fik kognitiv terapi uden samtidig at få medicin (gruppe 2. og 4.)

Kombinationsgruppen
klarede sig altså 1 år efter, ikke meget bedre
 end de, der kun fik medicin - eller en placebopille (gr. 1 og 5).
Så medens kombinationsbehandlingen med såvel kognitiv terapi
som SSRI-piller måske kan opnå en lidt bedre virkning på kort sigt
(dog kun svarende til en ren placebo gevinst!), kunne det se ud til,
at den supplerende medicin på længere sigt kan virke negativt
ind på holdbarheden af virkningen af psykoterapien!

Man har fundet en tilsvarende negativ samvirkning
i mellem eksponeringsterapi og alprazolam/"Tafil" i en anden undersøgelse,
der omhandlede behandling af agorafobi (angsten for at gå udenfor sin dør).
Her fandt man, at forklaringen tilsyneladende var den, at patienterne
her gav pillerne æren for deres bedring og følgelig ikke havde
en større tiltro til deres egen evne til selv at mestre angsten.

Under alle omstændigheder maner resultatet til eftertanke
over for den almindelige behandlingsstrategi i forbindelse med angst,
som næsten altid starter med medicin, som så måske suppleres med psykoterapi.
Det synes mere fornuftigt at starte med kognitiv terapi, eftersom denne behandling
opnår mindst lige så gode resultater - samt forøger chancen for at opnå
mere varige resultater end den tidsbegrænsede medicinske behandling.

Ja måske kan en kombinationsbehandling
med såvel medicin som kognitiv terapi endda kan give dårligere
langtidsresultater end hvis man kun bruger den kognitiv terapi alene,
- lyder konklusionen på denne hidtil bedste undersøgelse
over såvel korttids- som langtidseffekten.

Tak til lektor Espen Haugaard og
Forskningnyt fra psykologien, 2000 9 (6)


Kilder: Barlow, D.H., Gorman, J.M., Shear, M.K. & Woods, S.W. (2000).
Cognitive-behavioral therapy, imipramine, or their cornbinations for panic disorder:
A randornized trial. JAMA.- Journal of the American Medical Association,
283, side 2529 - 2536.

Basoglu, M., Marks, I.M., Kilic, C. et al. (1994).
Alprazolarn and exposure for panic disorder with agoraphobia:
Attribution of improvernent to medication. predicts subsequent relapse.
British Journal of Psychiatry, 164, 652-659.


2. Psykologisk angstbehandling er
faktisk billigere end medicin på længere sigt.

Som det fremgår af ovenstående, er der temmelig sikre tegn på,
at psykologisk angstbehandling med kognitiv terapi er mindst lige så effektiv
som medicinsk behandling på kort sigt - og sandsynligvis mere effektiv på længere sigt:
Der kommer nemlig væsentligt færre behandlingskrævende tilbagefald
efter psykoterapi sammenlignet med den medicinske behandling!

I Danmark støtter det offentlige primært den medicinske behandling af angstlidelser
i kraft af gratis psykiater-behandling, mens terapi hos en psykolog betales af patienten selv.
Det kan forekomme urimeligt set fra patientens side, når vi nu ved at i hvert fald
kognitiv terapi virker betydeligt bedre på langt sigt. Men til gengæld
kan dette måske være velbegrundet fra en samfundsøkonomisk side,
hvis det bliver alt for dyrt at betale for en psykologisk behandling
sammenlignet med den medicinsk behandling.

Men er det reelt set dyrere
sammenlignet med en medicinsk behandling af angstlidelser ?
Det har tre forskere fra Harvard University i USA sat sig for at undersøge.
De benyttede sig af den omstændighed, at der ved deres universitet fandtes en klinik
til behandling af angstlidelser, hvor nogle især benyttede medicinsk behandling,
mens andre behandlere især benyttede kognitiv adfærdsterapi.

Forskerne fulgte derfor begge holds patienter tæt. I den ene gruppe
var der 40 mennesker som blev behandlet for paniklidelser med medicin,
og i den anden forskningsgruppe var der 40 andre patienter, der i samme tidsrum
fik kognitiv adfærdsterapi. I den sidstnævnte fik halvdelen, altså 20 patienter,
individuel behandling, imens 20 andre patienter fik kognitiv adfærdsterapi
som gruppebehandling.

Efter den første behandlingsperiode på fire måneder
var situationen den at de, der havde fået kognitiv adfærdsterapi
- uanset om det var individuelt eller i gruppe - havde det lidt bedre end
de, der kun havde fået en medicinsk behandling. Forskerne konkluderer
herom "at den psykologiske behandling er mindst lige så god
og ja oftest, måske lidt bedre - end medicinsk behandling."

Pris på kort sigt:
Efter 4 måneder havde den
individuelle psykologiske behandling dog også kostet mere,
nemlig 1.200 dollars (ca. 10.000 kr.) pr. patient, sammenlignet med
den medicinske behandling, der gns. havde kostet ca. 7000 kr. pr. patient.
Til gengæld havde gennemsnitsprisen for den psykologisk gruppebehandling
været mere beskeden, nemlig kun 520 dollars (ca. 4.000 kr. pr. patient).

Pris på længere sigt, dvs. blot 1 år senere:
Ved en efterundersøgelse et år senere blev der foretaget en ny beregning,
hvori de inkalkulerede de udgifter, der havde været til fornyet behandling
som følge af tilbagefald - i den mellemliggende periode.

På dette tidspunkt var udgifterne til den medicinsk behandling
i gennemsnit oppe på 2.300 dollars (ca. 17.000 kr.), imens udgifterne
til de, der havde fået individuel psykoterapi var på 1.350 dollars (ca. 11.000 kr.).

Og som en klar vinder
i denne økonomiske konkurrence om god og billig behandling
kom de, der havde fået psykologisk gruppebehandling, ca. 4.000 kr.
Medicinsk behandling af panikangst kostede altså over fire gange så meget
som den psykologiske gruppebehandling - og ca. 50% mere
end den individuelle psykologisk behandling!

Der er ingen grund til at tro,
at denne økonomiske forskel er anderledes i Danmark.
På den baggrund ser det ud, som om det - hverken for patienterne
eller for samfundet, kan betale sig at prioritere den medicinske behandling
højere end den moderne psykologiske behandling med f. eks. kognitiv adfærdsterapi,
når det drejer sig om at hjælpe de mange mennesker, der døjer med svær panikangst.

fortalt af
Thomas Nielsen, lektor på Psykologisk Institut, Århus.
fra : Forskningnyt fra psykologien, 2000 9 (6)

Kilde: Otto, M.W., Pollack, M.H., & Maki, K.M. (2000).
Ernpirically Supported Treatments for Panic Disorder: Costs, Benefits
and Stepped Care. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68(4), 556-563.


    3. Virker psykoterapi
    som medicin virker på hjernen?
    Den omstændighed, at nogle af de meget svære psykiske lidelser
    kan "ses" på billeder fra hjernescannere, der viser afvigelser i hjernens funktion
    på et eller andet område, har faet nogle til at opfatte psykiske lidelser
    som "sygdomme i hjernen", der bedst kan behandles med medicin.

    Men disse interessante Scanningsundersøgelser
    betyder bestemt ikke, at den psykiske lidelse i første omgang
    var fremkaldt af en forstyrrelse i hjernen. Det er ligeså sandsynligt, at det er den psykiske lidelse
    - skabt af ugunstige livsvilkår - der har medført netop den ændrede hjerneaktivitet,
    som man finder ved disse hjernescanninger.

    Vi har tidligere i Forsknings-nyt
    beskrevet undersøgelser over mennesker med tvangshandlinger,
    der har en afvigelse i den del af hjernen der hedder basalganglierne,
    som har med adfærdsstyringen at gøre. Det blev i første omgang taget til indtægt for
    den opfattelse at det er en skade i basalganglierne, der skaber tvangshandlingerne.

    Den omtalte undersøgelse viste imidlertid også,
    at man kunne normalisere hjerneaktiviteten hos de pågældende,
    ikke blot ved hjælp af medicin, men også ved hjælp af kognitiv adfærdsterapi.
    Det at hjerneaktiviteten hos patienterne i denne undersøgelse kunne normaliseres
    med rent psykologiske midler, tyder derfor på, at tvangshandlingerne lige så godt
    kan bero på psykologiske problemer snarere end på en hjerneforstyrrelse.
    At der nu kan måles forandringer i hjernen er selvklart interessant,
    men disse forandringer siger desværre intet om "Hvorfor".

    Og nu viser en ny undersøgelse, af et svenskamerikansk forskerhold,
    at nøjagtigt det samme gælder ved en anden psykisk lidelse, nemlig social fobi.
    Social fobi betegner den "sygelige" angst, der plager nogle mennesker i sociale situationer,
    især hvis de skal sige noget i forsamlinger eller til en overordnet. De gribes da af så stærk angst,
    at det ofte slår helt klik for dem.

    Desuden - og nok så alvorlig - plages de også ofte af forventningsangst,
    altså angst for, at det skal gå galt i fremtidige situationer, og denne forventningsangst
    kan fa mange til helt at undlade at deltage i vigtige sammenkomster og møder,
    hvilket kan gå hårdt udover studier, karriere og ens sociale liv..

    Det har vist sig, at mennesker med social angst har en hjerneafvigelse,
    der er forskellig fra den tidligere nævnte hos tvangsneurotikere. De socialt angste
    udviser især en øget aktivitet i den hjernedel der hedder arnygdala,
    hvilket harmonerer godt med en række dyreforsøg der tyder på,
    at netop arnygdala har en speciel betydning for angst og frygt.

    Det svensk-amerikanske forskerhold ville på denne baggrund undersøge
    om en medicinsk eller en psykologisk behandling kunne normalisere denne hjerneafvigelse,
    således at de socialt angste ikke blot kunne slippe af med deres sociale fobi,
    men også kunne fa normaliseret aktiviteten i arnygdala.

    For at undersøge spørgsmålet
    fik forskerne kontakt med 18 patienter med stærk social fobi.
    De 18 patienter blev ved lodtrækning fordelt til tre grupper, der fik
    henholdsvis A. medicin (cipramil), B. psykoterapi (kognitiv adfærdsterapi)
    - eller C. slet ingen behandling (kontrolgruppen).

    Forud for behandlingen, som strakte sig over 10 uger,
    var der gennemsnitlig lige stærk social angst og hjerneafvigelse i de tre grupper,
    men efter behandlingsperioden med henholdsvis cipramil, kognitiv adfærdsterapi
    eller "ingenting", var der en stor forskel på de tre grupper.

    Både medicin- og terapigruppen udviste en stor nedgang i deres angst.
    Denne forbedring i tilstanden var nogenlunde lige stor i disse to grupper,
    men det interessante var, at terapigruppen udviste den største fremgang
    ved et specifikt mål for social fobi, hvor de udviste en næsten dobbelt
    så stor fremgang som medicingruppen.

    Til gengæld udviste medicingruppen
    en anelse bedre fremgang på generelle mål for følelsesmæssig ubehag
    i tilværelsen som helhed. Det ser altså ud til, at medicin især lægger en dæmper
    på al følelsesmæssig utilpashed    , mens terapien var bedre til at hjælpe
    patienterne til at overvinde de helt specifikke psykologiske problemer
    de havde haft med at føle en alt for stor angst i sociale situationer.

    Mens der var god fremgang i begge de behandlede grupper,
    var der stort set ingen ændring sket i den sociale angst hos kontrolgruppen,
    Man kunne derfor være sikker på at det virkelig var behandlingen, både den medicinske
    og den psykologiske - der havde hjulpet de to førstnævnte grupper,
    og ikke bare den omstændighed, at der var gået en rum tid.

    Det sidste spørgsmål var så, om der også var sket en normalisering
    af hjernetilstanden vedrørende social angst hos de behandlede patienter
    og her viste det sig - som i den tidligere undersøgelse med tvangsneurotiske patienter
    - at hjemeprocesseme efter behandlingen var langt mere normal, samt at der
    er sket en ligeså stor normalisering af aktiviteten i arnygdala
    og nærliggende hjerneområder hos terapigruppen
    som i medicingruppen.

    I øvrigt viste det sig,
    at de patienter som bedst havde fået normaliseret deres hjernefunktion
    efter behandlingen - hvad enten den var medicinsk eller psykologisk - også var dem,
    der havde mindst social angst et år senere, så måske kan de moderne hjernescannere
    bruges til objektivt at "måle", hvor godt en behandling er lykkedes m.h.t. holdbarheden
    af behandlingsresultatet, hvad enten behandlingen er medicinsk eller psykologisk!

    Fortalt af
    Thomas Nielsen, lektor på Psykologisk Institut, Århus.
    i Forsknings-nyt fra psykologien     2002,11(6)


    Kilde:
    Furmark, T., Tillfors, M., Marteinsdottir,
    I., Fischer, H., Pissiota, A., Långstrøm og Fredrikson, M. ( 2002).
    "Common Changes in Cerebral Blood Flow in Patients With Social
    Phobia Treated with Citaloptarn or Cognitive- Behavioral Therapy."
    Archives of General Psychiatry, 59. 425 - 431


    PS.
     Hvis du godt kan lide at læse
    mere videnskabelige undersøgelser
    af det psykoterapeutiske univers, skulle du prøve
    et 1 års abonnement på Forskningsnyt fra Psykologien,
    Det koster kun 125 kr per år.

    Der er en oversigt
    over nogle af disse nyere undersøgelser her:
    www.psykoweb.dk/research/0versigt-research.htm
    og se /home.worldonline.dk/psyke/fnp/fnp01.htm

    + se også denne introduktion
    til en moderne videns baseret psykoterapi